[摘要] 目的 进一步探讨阻断乙型肝炎病毒(HBV)母婴垂直传播的效果,明确携带HBV生育期妇女干预治疗对保护婴儿抗HBV感染的意义。方法 114例HBsAg/HBeAg阳性孕妇分成两组,乙肝免疫球蛋白(HBIG)与左旋咪唑涂布剂治疗组82例,对照组32例。治疗组均在孕26周起开始阻断治疗。用酶联免疫吸附法(ELISA)检测新生儿血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,并分别于不同年龄(0、12月、24月、36月)时,自该婴幼儿血清中提取核酸,经PCR及RT-PCR分别扩增HBV DNA。。结果 治疗组和对照组新生儿外周血中HBsAg阳性率分别为6/82例(7.31%)、10/32例(31.3%);不同年龄(0、12月、24月、36月)治疗组和对照组新生儿HBVDNA阳性率分别为6.1%、6.1%、6.1%、6.1%和34.4%、34.4%、37.5%、37.5%。婴幼儿随年龄增长HBsAg、HBV DNA阳性率变化不明显。结论 携带HBV孕妇于孕晚期给予HBIG和左旋咪唑涂布剂联合治疗后,婴幼儿HBsAg、HBV DNA携带率明显降低,且不随年龄增加而变化,母婴阻断效果有意义。[关键词]:免疫治疗;乙型肝炎病毒;宫内传播;病毒转录体 乙型肝炎是一种发病率高、感染力强、严重危害人类健康的传染病。全球约有20 亿人感染乙型肝炎病毒( HBV) ,约有3.5 亿人成为慢性感染者。这些慢性感染者中有15 %~25 %的危险死于HBV 相关性肝脏疾病,包括晚期肝硬化和肝细胞癌[1]。我国是乙型肝炎的高发地区,HBsAg 阳性者达9.76 % ,约1.3 亿人,目前估计现症慢性乙型肝炎患者约为2000多万人[2]。引起HBV 慢性感染的原因很多,我国最重要的是母婴垂直传播,由母婴垂直传播引起的HBV 慢性感染约占总数的30%~50%[3]。宫内感染是母婴传播的主要途径,是导致婴儿出生后乙肝疫苗(HBVac)接种失败的主要原因。因此,阻断母婴传播是控制乙肝流行的关键环节。由于现行HBV感染的诊断方法主要局限于检测HBV DNA及其基因产物,在感染初期不易检测到,不能及时反应其HBV基因表达的状态,对其以后HBV感染状态的监测缺乏科学的依据。本研究采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测新生儿(其母亲HBsAg阳性/HBeAg阳性)血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,并用PCR、RT-PCR及Southern-blotting法追踪检测该婴幼儿(0月、12月、24月、36月)血清中的HBV DNA。探讨阻断乙型肝炎病毒母婴垂直传播的效果,研究乙肝病毒在母婴传播中的特点及意义,为监测其感染状态提供更科学的血清学指标,并为制定有效的阻断方法提供依据。1 材料与方法1.1 观察对象 2004年1月至2009年8月期间潍坊市妇幼保健院产科连续接诊的孕20周的114例HBsAg/HBeAg阳性孕妇。按病人意愿分为治疗组(n=82)和对照组(n=32),治疗组经孕期干预治疗。114例孕妇孕期均无先兆流产史,无急性或慢性肝炎病史,无肝功能受损情况。孕妇年龄、孕产次、胎龄均无明显差异。114例孕妇均在我院住院,分娩新生儿114名(男64例,女50例),并进行分组观察分析。检测新生儿血清中的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc免疫学标记物,追踪观察婴幼儿0、12、24、36月外周血中免疫学指标、HBVDNA变化。1.2 材料 High Pure Viral Nucleic Acid Kit,核糖体RNA(rRNA),Titan One Tube RT-PCR Kit,Digoxigenin-dUTP,Anti-Digoxigenin-AP,均购自Roche公司。Ex Taq酶购自宝生物工程有限公司。ELISA试剂盒购自上海科华生物技术有限公司。1.3 方法1.3.1 治疗方法 治疗组82例:孕26周开始治疗,孕妇接受HBIG(上海生物制品研究所生产,批号为20000712)臀大肌注射,200 IU/月,共3次;同时使用左旋咪唑涤布剂(福建省凯华药业有限公司,批号为20040307、20060807,500mg/支)5ml涂布于上、下肢体内侧皮肤易吸收处,每周2次至分娩。对照组32例:根据病人及其亲属的意愿未给予上述任何主动或被动免疫防治措施。新生儿的乙肝疫苗接种均按第0、1、6月进行。1.3.2 血清学检测 孕妇26周肘静脉采血2ml,新生儿分娩24小时内采股静脉血2 ml,12、24、36月幼儿取静脉血2ml。分离血清,–50 °C保存备用。乙肝五项检测采用ELISA法,按试剂盒(上海科华生物技术有限公司)说明进行。HBVDNA应用50μL单管RT-PCR系统(Roche, Mannheim, Germany)(实时荧光定量聚合酶链反应)进行逆转录和扩增,把产物(15μL)上样到含溴化乙锭(0.2μg/mL)的琼脂糖凝胶(2%)进行电泳,紫外线下观察,分别用UVP凝胶分析系统和光学照相记录数据,用应用软件(LabWork 3.0 UVP)评价产物的强度。1.4统计学处理 数据使用SPSS9.0软件处理,计数资料采用χ2检验。2 结果2.1 治疗组与对照组孕妇所生新生儿的血清免疫学指标 治疗组共82例。孕妇均接受HBIG注射3次以及左旋咪唑涂布剂治疗3个月过程中无不良反应,足月分娩。新生儿出生后24小时内、接种乙肝疫苗前采集外周血进行HBV免疫学检测,其中新生儿HBsAg阳性6例(7.3%),anti-HBs阳性24例(29.3%)。对照组32例患者均足月妊娠分娩,新生儿娩出后24小时内采集外周血送检,其中HBsAg阳性10例(31.3 %),anti-HBs阳性2例(6.3%)。治疗组HBsAg阳性率显著低于对照组(P <0.01,见表1)。 表1 预防性干预对新生儿外周血HBVM携带率的影响组别观察例数血清HBVM阳性例数(%)HBsAgAnti-HBsHbeAgAnti-HBeAnti-HBc治疗组826(7.3)24(29.3)2(2.4)1(1.2)9(1.1)对照组3210(31.3)2(6.3)6(18.8)3(9.4)11(34.4)χ2P9.09<0.016.93<0.017.05<0.012.43>0.058.71<0.012.2 两组婴幼儿不同时期血清中病毒转录体和DNA的检测 治疗组婴幼儿82例血清标本以及对照组婴幼儿32例血清标本进行了PCR和RT-PCR检测HBV转录体和DNA。DNA(D),结果见表2。表2 母亲乙肝携带HBsAg(+)分娩婴幼儿不同月份DNA检出结果组 别(n)0月 12月 24月 36月D(%) D(%) D(%) D(%) 治疗组(82)5(6.1)5(6.1)5(6.1)5(6.1)对照组(32)11(34.4)11(34.4)12(37.5)12(37.5)χ213.0213.0215.515.5P<0.01<0.01<0.01<0.01 治疗组和对照组新生儿外周血中HBsAg阳性率分别为6/82例(7.31%)、10/32例(31.3%),不同月份(0、12、24、36)婴幼儿HBVDNA阳性率分别为6.1%、6.1%、6.1%、6.1%和34.4%、34.4%、37.5%、37.5%。治疗组婴幼儿的HBVDNA及病毒转录体检出率明显低于对照组(P <0.01)。婴幼儿随年龄增长HBsAg、HBV DNA阳性率变化不明显。3 讨论HBV可经垂直传播引起感染,这一点已经得到大家的公认,而且垂直传播是HBV重要的传播途径之一。对HBsAg阳性孕妇行主动和被动免疫,可以有效降低宫内感染率。已有研究表明:孕妇产前多次注射HBIG并联合应用左旋咪唑涂布剂能有效减少HBV的宫内感染[4];现行HBV感染的诊断方法主要局限于检测HBV DNA及其基因产物,在感染初期不易检测到,不能及时反应其HBV基因表达的状态,对其以后HBV感染状态的监测缺乏科学的依据。近年来对RNA的研究逐渐增多,Poon[5]等报道从妊娠妇女的血液中可检测到完全相同的胎儿的RNA,有可能通过对血液中循环RNA的分析构建基因表达的理论模式,为从RNA水平研究母婴传播问题提供例证。Su[6]和Zhang[7]等分别建立了从血清中定性和定量检测HBV RNA的方法,这一方法的建立使HBV RNA的检测更简便易行。本研究从RNA水平初步探讨HBV母婴传播的规律,为明确母婴传播的机制提供新思路,为制定有效的阻方法提供新的血清学指标。我们观察到,应用乙肝免疫球蛋白(HBIG)与左旋咪唑涂布剂治疗后,治疗组新生儿HBsAg阳性率为7.31%、对照组阳性率为31.3%,新生儿外周血中HBsAg阳性率明显低于对照组(P <0.01)。治疗组婴幼儿的HBVDNA及病毒转录体检出率明显低于对照组(P <0.01)。因此无论是否在HBV感染的母血中检测到HBVDNA或fRNA,都应采取积极的防治措施。该结果是否说明母亲感染的整合型的HBV易于在婴儿中形成优势生长及trRNA状态是否能进一步引起HBV活动性改变有待后续动态研究证实。参 考 文 献1.J IA-HOMG K,DIN H-SHINN C. Global cont rol of hepatitis B virus infection[J ] . Lancet Infect Dis ,2002 ,2 :395-411.2.徐道振,巫善明,周霞秋,等. 病毒性肝炎临床实践[M] .北京:人民卫生出版社,2006 :21.3.王豪. 乙型肝炎病毒感染的自然史[J ] . 中国计划免疫,2004 ,10 (3) :166-170.4.王清图,修霞,郭永,陶华娟,王爱婷.不同方案阻断乙肝病毒母婴垂直传播的临床研究.临床肝胆病杂志 2002;18(1):51-52.5. Poon LL,Leung TN,Lau TK,Lo YM.Presence of fetal RNA in maternal plasma.Clin Chem,2000;46:1832-1834.6.Su Q,Wang SF,Chang TE,Breitkeutz R,Henning H,Takegoshi K,Edler L,Schroeder CH.Circulating Hepatitis B Virus Nucleic Acids in Chronic Infection:Represebtation of Differently Polyadenylated Viral Transcripts during Progression to Nonreplicative Stage.J Clin Cancer Res 2001;7:2005-2015. 7.Zhang W,Hacker HJ,Mildenberger M,Su Q,Schroder CH.Dection of HBV RNA in serum of patients.Methods Mol Med.2004;95:29-40.
摘要 目的:估价孕期吸烟是否引起新生儿的绝对有核红细胞数目的增加。方法:我们将足月经阴分娩的新生儿(各30例)分为吸烟组与非吸烟组,将出生12小时内的新生儿的有核红细胞绝对计数。总结了糖尿病、高血压、酒精或药物滥用孕妇的新生儿及心率异常、溶血贫血、染色体异常孕妇的新生儿。结果:在两组中出生体重、妊娠年龄、孕周、孕次、产次、分娩镇疼方式、1-5′阿氏评分、白细胞计数,淋巴计数,红细胞比积无明显差异。有核红细胞绝对计数在吸烟组为0.5×10 9/L,非吸烟组为0.0005×10 9/L(p
【摘要】目的 探讨剖宫产手术时,新生儿科医生在场的必要性。方法 我们回顾分析三年连续分娩的10080名新生儿。分为经阴分娩组、非胎儿指征剖宫产组、胎儿指征剖宫产组三组。新生儿低Apgar评分的比率。结果 胎儿指征剖宫产组新生儿低Apgar评分明显高于经阴分娩组;非胎儿指征剖宫产组新生儿低Apgar评分与经阴分娩组的危险性无差异。结论 胎儿指征剖宫产其新生儿低Apgar评分的危险率高,应邀请新生儿科医生参加手术,对降低新生儿的窒息率及死亡率有意义。【关键词】新生儿科医生、剖宫产手术、必要性在一些医院,无论何种指征的剖宫产,均请新生儿科医生参加是比较普遍的。既往研究证实[1-6],产前胎心无异常的经阴分娩的新生儿与非胎儿指征剖宫产出生的新生儿的低Apgar评分率无明显差异,只需有经验的产科医师及助产师处理即可。胎儿指征剖宫产出生的新生儿的低Apgar评分率较高,应邀请新生儿科医生协助处理,对降低新生儿的窒息率及死亡率都有意义。Apgar评分具有主观性和不一致性,是新生儿出生后由在场的医务人员对新生儿生命的评定,是估计新生儿复苏的一种有效依据。我们连续观察3年来10080名新生儿的分娩方式,指征及低Apgar评分作了回顾性分析。提出经阴分娩或非胎儿指征剖宫产时,对新生儿科医生的到场具有选择性,当产科处理发现胎粪吸入或胎心异常时立即邀请新生儿科医生协助处理。胎儿指征剖宫产时尽量邀请新生儿科医生参加是有必要的。1.资料与方法1.1我们总结1997年1月—2000年12月于我院产科连续分娩的10080名新生儿,对其分娩方式、指征、Apgar评分作回顾性分析。Apgar评分是由在场的医务人员评定,记录了出生后1—5分钟其反映颜色、呼吸、心率、肌张力、吸允反射5方面的分数[7],尽管Apgar评分比较主观,但是比较准确、简洁的方法是与分娩方式无关的。将连续分娩的10080名新生儿出生体重>2500g的1-5分钟Apgar评分分为三组:胎儿指征剖宫产组、非胎儿指征剖宫产组、经阴分娩组。同时列举了前两组中的指征,胎儿指征所行剖宫产术中,是基于可接受的危险程度,包括通过生理监测发现的持续晚期减速,胎心变异和可能致胎儿危险的因素。1.2方法 应用X2分析比较各组间1—5分钟的Apgar评分。2.结果在3528名剖宫产出生的新生儿中,有2100名为胎儿因素行剖宫产出生的,有1428名为非胎儿因素剖宫产出生的。6452名新生儿经阴分娩。其中剖宫指征分布情况见表1,各组低Apgar评分情况见表2。从表2中可以看出因胎儿指征剖宫产出生的新生儿低Apgar评分率与其它两组比较具有较高的比率,差异具有显著性(P) 216表2. 三组新生儿1-5分钟低Apgar评分的情况分娩方式 1分钟
丙型肝炎病毒(HHepatitis C Virus HCV)是一种非早非乙型肝炎的特异致病因素。目前,输血后肝炎、慢性病毒性肝炎、慢性酒精中毒已成为肝硬化、晚期肝病、肝癌的主要病因[1]虽然HCV传染不如HBV急剧,属隐性传染,但死亡人数统计丙肝是乙肝病人的2倍。丙型肝炎的预防及早期诊断、治疗,在围产期具有极其重要的意义。一. 病毒学HCV属单链RNA病毒。其结构由核蛋白壳、膜蛋白及非结构蛋白组成。Simmond提出了HCV分类有6个主要基因型和11个亚型(1a—c,2a—c,3a,3b,4a,5a,6a),认识的HCV亚型有利于追踪HCV的根源及确定传播途径。二. 流行病学在关国,肝炎病例中20%—40%为丙肝,输血后肝炎的90%为丙肝。HCV主要通过污染的血制品和静脉穿刺针传播。在唾液、尿液、精液、腹水、经血及乳汁中能检测出HCBRNA,仁经此传授较少。HCVRNA不能从阴道分泌物中检出。在性传授过程中,伴随HIV感染促进HCV的传授水平,HCV的家庭接触传授是罕见的。在亚洲国家,丙肝流行较多。再次使用针头、针刺实习和有关的技术操作占大多数病例。日常的社会接触及共用生活用具传授HCV的证据尚不多。HCV传授的危险因素有输血、静脉穿刺、HIV阳性病人、身体刺花纹、穿孔、器官移植受者、与两性男子为性伙伴、滥用可卡因、囚犯、商业工作者、乙肝病人、暴露于HCV的职业、性病病史、无双亲照料、血液透析病人等。三. 临床表现急性HCV感染发生在潜伏期30—60天后,但75%病例无症状。如果症状,多合并四肝或乙肝,可能有黄疸、发热,腹痛、疲劳不适,肝肿大和血清转氨酶(AST)升高,血清AST高峰水平低于四肝和乙肝病人,但75%病人持续12月左右,随时间变化而波动,肝衰竭、暴发性肝炎较罕见。HCV传播较持久,能导致慢性肝病的发生,大多数临床症状不明显。合并HIV感染的病人能加重肝病及肝硬化,增加HCV血症。HCV较顽固,有的病人出现意志薄弱和视物不清等症状。四. 急性感染后,在5—7天内能够检出血清HCVRNA,体内消失需4个月,慢性感染后,少部分病人HCVRNA持久存在。感染8—12周后,HCV抗体易检出,体内存在约6个月,抗体可持续数年,但不能用来鉴别急性感染和既往感染。因为酶联免疫吸附测定(ELISA)检测抗体来自抗原,C100–3抗原在基因组的NS–3区,ESISA对子代缺乏敏感性,但对HCV早期诊断有显著意义。由于ESISA具有非特异性,诊断必需依靠补充性试验重组免疫吸附测定(RIBA)抗体。RIBA阳性结果和HCVRNA的存在有较密切联系。用PCR法检测HCV阳性是病毒血症最好的标记,在治疗过程中可应用PCR法监测HCV RNA对病人实行监护。污染的标本、应用肝素收集的标本以及室温下贮存过久的标本结果会出现假阳性。肝活检在急性肝炎病人是很少彩的,但能指导怀疑为慢性丙肝病人的治疗,通过肝活检可以估计疾病的程度及预后等。妊娠期不主张肝活检,因为妊娠期肝脏的循环血液量啬,活检后易出血。五. 治疗α—干扰素已成功地用于治疗慢性丙肝病人,但易复发,用法多彩3百万/次,3次/ 周,皮下注射治疗6个月。治疗后检测HCVRNA评价其疗效及预后。有人建议延长治疗时间,主张初期治疗为12个月更好。α—干扰素增强细胞介导的免疫应答以及妨碍病毒蛋白的合成,副作用有流感样症状如疲劳、肌痛、寒战等;神经症状如易怒、抑郁、精力不集中等;骨髓抑制和产生自身抗体[7]。进行性肝损害病人对α—干扰素不敏感,应考虑肝移植。妊娠期不主张应用α—干扰素,但孕期妇女有较高水平血清ALT时,产后应给予α—干扰素治疗。六. HCV对围产期的影响大多数妊娠期丙肝病人无症状,10%以下的病人有ALT升高。但围产期HIV病人合并HCV感染的比率较高,其HCV RNA水平高。HCV RNA阳性母亲可垂直传播给新生儿。HIV阴性的围产期丙肝妇女,其垂直传播的机率在0%-33%,平均为5.2%[13];HIV阳性病人HCV垂直传播的机率在8.9%-70.3%不等,平均为23.4%[13]。Ohto[14]等发现HCV垂直传播的危险率与母体病毒的浓度有关,故需积极处理病人的病毒血症。母婴HCV的传播与妊娠年龄、破膜时间、分娩方式、婴儿头皮电极应用、绒毛羊膜炎无关。HCV血症病人的乳汁中可检测出微量HCV RNA,目前没有资料证明通过母乳喂养能传播HCV[13]。原因:(1)乳汁中微量HCV RNA不足以感染新生儿;(2)微量的HCV被胃酸灭活;(3)口腔粘膜有效地预防HCV感染。所以丙肝病人母乳喂养无禁忌。丙肝抗体可通过胎盘,在新生儿体内可存在15个月。HCV RNA试验筛查新生儿丙肝最合适的时间为6——12月,应用RIBA检测丙肝抗体可在18——24个月进行。目前应用免疫球蛋白预防性治疗新生儿丙肝并非适应症,因它不能减少垂直传播的机率。HCV存在较高的突变及变异性,丙肝疫苗尚未完成。大多数新生儿保留了病毒血症和转化成慢性肝炎。 七。围产期丙肝的管理为减少死亡率及发病率,应对围产期丙肝病人行系统管理。对无症状的慢性肝炎妇女的子女应早期行丙肝的诊断,以便给予A—干扰素治疗,预防严重的并发症。用ELISA法检测出肝炎阳性的病人用RIBA进一步证实。血清ALT水平可区分过去急性感染和慢性疾病。若ALT水平正常,感染在6月内。ALT升高的病人行肝活检或产后行A——干扰素治疗。合并HIV感染、不正当用药、酒精的消耗等能加重丙肝病人的病情。血清阴性的丙肝病人行甲肝和乙肝疫苗接种,HCV阳性者不能献血和献器官。加强性安全教育可以促进健康的性生活。家庭中有HCV阳性病人,应分开剃刀、牙刷、指甲剪,有开放性伤口时及时包扎,隔离、分开生活用具及用餐是不必要的。 妊娠期妇女行HCV RNA检测,让病人知道目前没有预防HCV传染的措施。若病人HCV RNA(+)、HIV(-)时有23%传染子代的可能.行剖宫产术结束妊娠可减少母婴传播的机率,母乳喂养是安全的.若母亲是HCV血症,应对新生儿行HCV RNA检测到1周岁。
摘要 目的 干预胎儿腹围增长速度与妊娠结局的分析。方法 观察组及干预组均于孕32周及36周时行常规的产前检查,重点行B超检查测量胎儿腹围,计算胎儿腹围增长速度(单位:厘米/周),并追踪至分娩后即刻称量新生儿体重。结果 干预组的巨大儿发生率、手术率、新生儿窒息率、产后出血发生率明显低于观察组(p及并发症,胎儿无畸形。按就诊先后顺序将前400例列为观察组、后400例列为干预组。800名孕妇均为单胎、无任何并发症及合并症,年龄为28~32岁,分娩新生儿800名。2.研究方法:观察组及干预组均于孕32周及36周时行常规的产前检查,重点行B超(美国产PHILIP新5000型B型超声仪)检查测量胎儿腹围,计算胎儿腹围增长速度(单位:厘米/周),并追踪至分娩后即刻称量新生儿体重。2.1.早期预测巨大儿发生的胎儿腹围增长速度最优截断值的确定:观察组按产科常规处理。对观察组400例胎儿腹围增长速度与新生儿出生体重的相关关系进行分析,按操纵者运算特征曲线选取以胎儿腹围增长速度预测巨大儿的最优截断值,计算其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。2.2降低巨大儿发生率的干预措施:将干预组400例中胎儿腹围增长速度≥前述的最优截断值者视为巨大儿高危孕妇,于36周妊娠开始对其进行以下干预:(1)适当控制饮食:参照妊娠期糖尿病孕妇的饮食标准,每日的热卡按30kcal/kg供给,或将日常饮食的热卡减少10%。(2)适当增加运动:每日延长运动时间1~2小时,减少1~2小时的卧床休息时间。(3)每日坐矮座(如沙发)3小时以上,以促胎头入盆、压迫刺激宫颈、促宫颈成熟。(4)于38~40周妊娠时计划分娩。对非巨大儿高危孕妇则按产科常规处理。2.3干预效果的评价指标:比较两组的巨大儿发生率及手术率,比较两组的新生儿窒息率及产后出血发生率。统计学处理均采用X2检验。结 果1.观察组中胎儿腹围增长速度0.8-1.40cm/周,新生儿出生体重2400g-4500g之间,胎儿腹围增长速度>1.20cm76例,其中新生儿>4000g41例。干预组孕32周时胎儿腹围增长速度>1.20cm82例,经干预后3周胎儿腹围增长速度1.20cm左右,其中新生儿>4000g26例。2.观察组与干预组中巨大儿率、剖宫产率、新生儿窒息率、产后出血率见表1。观察组与干预组妊娠结局表例数 巨大儿 剖宫产 新生儿窒息 产后出血例数率% 例数率% 例数率% 例数率%观察组 400 46 11.5 150 37.5 11 2.75 8 2干预组 400 31 7.75 123 30.1 8 2 6 1.5讨 论1.预测胎儿体重是产前监护的重要内容之一,产前准确估计胎儿体重对于选择分娩方式以获得良好的围生结局,具有重要意义。一项回顾性研究发现,胎儿体重与胎儿腹围(Fetal abdominnal circumference FAC)有明显的相关性,当FAC>35.5cm时,巨大儿的发生率为93%[1]。已有研究证实B型超声测量股骨皮下组织厚度预测胎儿体重有密切关系[2]。超声测量胎儿腹围、小脑横径预测胎儿体重也有研究[3]。但目前为止还没有利用胎儿腹围增长速度预测胎儿体重,干预胎儿腹围增长速度可以改变妊娠结局。2.随着生活水平的提高及产前休息的增加,巨大儿的发生率逐年上升,目前有文献报道其发生率已达10%左右,此成为近几年剖宫产率上升的重要原因之一,其母儿危害已引起产科界的重视。目前国内对巨大儿产前诊断的时间均限于分娩前,其目的也仅限于为分娩方式的选择提供参考依据。新近Landan等人对79例糖尿病孕妇的胎儿腹围、双顶径、头围等指标进行了连续测量,结果表明,妊娠32周后大于胎龄儿的胎儿腹围增长速度明显加快,大于胎龄儿与适龄儿的胎儿腹围增长速度明显加快,大于胎龄儿与适龄儿的胎儿腹围增长速度分别为每周1.36cm及0.90cm,当胎儿腹围增长速度以每周1.20cm作为判断大于胎龄儿和适龄儿的截断值时,其预测大于胎龄儿的灵敏度、特异度分别为84%和85%,因此认为32周妊娠后连续监测胎儿腹围增长速度有利于巨大儿的早期预测。国内尚未见早期预测巨大儿发生的研究报道。3. 已有较大的研究认为,巨大儿的发生与孕期营养及休息的增加以及妊娠延期或过期有关,但国内外尚未见妊娠期积极干预预防巨大儿发生以降低手术产率、改善母儿预后的研究报道。我们通过本组资料证实妊娠期积极干预预防巨大儿发生以降低手术产率、改善母儿预后有重要意义(p
孕产期妇女用药须更谨慎 据文献记载,过去,部分欧洲孕妇由于服用了避免早孕反应的药物沙立度胺(反应停),造成了近万例海豹畸胎儿的悲剧,从而引起了医学界对妊娠期和哺乳期妇女用药的关注。 事实证明,某些药物对孕妇、胎儿和哺乳儿产生的不良影响绝不可掉以轻心,因而妊娠与哺乳期妇女应尽可能避免使用药物,如必须用药应严格遵从医嘱,选择副作用小、安全性高的药物。 ■药物对孕妇的影响 临床显示,部分抗生素和解热镇痛药可给孕妇自身造成严重危害应禁用。例如:孕妇使用四环素可引起肝脏代谢失调,死亡率很高;使用无味红霉素引起肝脏毒性反应的发生率为10-15%;妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长、产后出血。另外,孕妇对泻药、利尿药、咖啡因类药物敏感,可引起早产或流产,应慎用。 为保证胎儿发育和维持母体的营养需求,在孕妇营养不足的情况下可适当补充铁、钙、叶酸、维生素B1和B6。孕妇必须用解热镇痛药时,应选用较安全的对乙酰氨基酚(扑热息痛)。 ■药物对胎儿的影响 母体的营养物质是通过胎盘输送给胎儿的,母体使用的药物也不可避免地经胎盘转入到胎儿体内,特别是妊娠的头三个月对药物尤为敏感。 孕妇用药给胎儿带来的不良影响主要是致畸形、出血、溶血和神经系统、听觉、视觉、肝肾功能损害等。导致畸形的药物除了前面提到的沙立度胺(反应停)外,还有部分性激素、抗癌药、抗癫痫药、抗凝药;导致出血溶血的药物有磺胺类、呋喃类、阿司匹林、双香豆素、维生素K等;导致神经系统损害的药物有部分镇痛药、安定药、抗过敏药;导致耳聋和肾损害的药物有庆大霉素类抗生素;影响牙和骨骼发育的有四环素类;导致视觉损害的有氯喹、氯丙嗪等。 另外,孕妇过量服用维生素D可使新生儿血钙过高、智力障碍、动脉狭窄和高血压;口服降糖药可引起新生儿低血糖;使用甲状腺药物可引起新生儿甲状腺肿大;分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合症。部分中药也会给孕妇和胎儿带来不同程度的危害,例如:半夏、益母草、桃仁、麝香、红花、滑石、大黄、降香等,同样应避免服用。 孕妇必须用药时,应当在医生指导下综合分析、权衡利弊、选用相对安全的药物;用药时间宜短不宜长,剂量宜小不宜大,治疗慢性疾病用药尽量推迟到妊娠晚期;如无明确感染不要注射任何疫苗。如果在早孕期不慎使用了致畸药物,应考虑中止妊娠。 ■药物对哺乳儿的影响 哺乳期妇女用药后药物进入乳汁,多数药物在母乳中的含量低于2%,故不至于给哺乳儿带来危害;但少数药物在母乳中排泄量较大,哺乳期妇女服用时应警惕对哺乳儿的危害。例如哺乳期妇女服用吲哚美辛(消炎痛)引起婴儿痉挛,应用溴化物引起婴儿倦睡和皮疹。哺乳期妇女应避免使用的药物还有:红霉素、卡那霉素、四环素、氯霉素、磺胺等抗菌药,地西洋(安定)、苯巴比妥、氯丙嗪等镇静药,番泻叶、蓖麻油等泻药,异丙嗪、苯海拉明等抗过敏药,以及部分激素类和口服避孕药物。 哺乳期妇女必须用药时,除注意慎重选择进入乳汁少的药品外,用药时间应选择在哺乳刚结束,与下次哺乳间隔4个小时以上,或者考虑暂时采用人工喂养的方法。
孕妇乙肝病毒携带状态对母乳的影响探讨 乙肝病毒感染是严重危害人类健康的传染病。是世界关注的公共卫生问题。我国是乙肝病毒高流行区,乙肝病毒携带者高达10%~15%,孕妇与正常群体发病率相似。乙肝病毒在围产期传播是重要的传播途径。近年来国际上把促进和支持母乳喂养作为妇幼卫生工作的一项重要内容,要求出生后4个月婴儿的纯母乳喂养率达到80%。对妊娠合并乙肝病毒携带状态的产妇是否能母乳喂养,已经是产科和儿科学者们关注的问题。我们对61例乙肝病毒携带的孕妇在分娩后对母乳、及新生儿进行乙肝病毒检测。探讨孕妇乙肝病毒携带状态在产后母乳内、新生儿乙肝病毒的携带状态的关系。 1 资料和方法1.1 临床资料 2002年10月至2004年2月在我院产科病房住院分娩的产妇乙肝病毒携带者,随即检查了乙肝病毒携带状态的61例产妇,检测配对乳汁和新生儿乙肝病毒携带状态。根据结果进行了产妇在孕期治疗状况的回归分析。进行了分组比较。关于乙肝病毒携带的产妇,产后对新生儿是否母乳喂养我们不进行干预。1.2 方法 在我院产科门诊进行孕妇检查时。在孕早期或孕中期均做乙肝三系检查。发现乙肝病毒携带的孕妇检查肝功和HBV-DNA。一般在孕晚期检查。并建议乙肝病毒携带的孕妇在妊娠28周、32周、36周各注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIC)200-400个国际单位。31例产妇为一组。未在我院产科门诊做正规治疗的,乙肝病毒携带的30例产妇为第二组。两组产后新生儿均在12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白200个国际单位。1.3 检查方法 乙肝病毒携带的产妇在产后检查静脉血、乳汁、新生儿血的乙肝病毒、HBV-DNA进行检查。我院检验科检测乙肝病毒,采用中山生物工程有限公司提供的乙肝病毒酶联免疫诊断试剂盒,用吸附法检测乙肝病毒标志物。检测HBV-DNA采用上海复兴医疗器械公司生产FX-2500基因扩增定量分析仪检测,阴性标准为每毫升HBV-DNA
潍坊市妇幼保健院高危产科是东院产科过度而来,目前是全市规模最大的产科专业科室,经过多年的发展,现已发展成为集医疗、教学、培训、科研为一体的专科功能齐全、设备先进、人才结构合理、技术力量强大的科室,年分娩量逾2000人,现有床位40张,分设2个专业病区。高危产科有医务人员28人,正高职称1名,副高职称3名,主治医师3名。较高素质的专业医护队伍和较高水平的专业技术是我科的两大特点。 潍坊市妇幼保健院高危产科是市重点医学专科,已建立起一套较为完善的管理体系。培养和造就了一支思想品质好、专业素质高的医疗护理队伍。学科带头人毕业后一直从事妇产科临床、教学、科研工作。在科主任带领下,成功地抢救了心脏骤停、羊水栓塞DIC,产后大出血、甲亢危象、心脏病心衰、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒等病人。医院还组建了以产科医师为主,并包括心内科、呼吸内科、麻醉科、普外科、超声科、新生儿科、放射科医师在内的“重症孕产妇抢救小组”,24小时随时待命,能够在最短的时间内使危重病人得到全面、及时的抢救。科室医疗设备齐全,医疗技术力量雄厚,在全市每年的妇幼卫生工作检查中,各项质量指标始终名列全市前茅。科室拥有国内先进的各种监护和抢救设备。开展了各项针对危重病人的常用监测技术。包括心电监护、呼吸机、胎心监护仪、远程胎心监护系统、双胎监护仪、单胎监护仪、妊高征血液流变学监测系统、除颤仪、新生儿抢救台、胎儿监护中心网络系统、多普勒血流仪、快速血气分析仪、血糖仪、胎儿宫内监测系统、微量注射泵等。“孕产妇危重病诊治中心”目前已经发展成为管理科学、设备精良、技术先进的孕产妇危重病监护、治疗中心。肩负着全市危重产妇抢救的重任,每年均抢救危重产妇数百人次。创造了10年来无一例孕产妇死亡的佳绩。科室还开展了多种技术服务项目,如无痛分娩术、无创性穴位镇痛术、导乐式陪伴分娩、远程胎心监护、脐带血采集,同时参与每周举办一次孕妇妈妈课堂,免费讲授孕产期的保健、孕期营养、早期胎教、分娩方式的选择、科学坐月子、新生儿的护理等多个专题。全方位的为妈妈和宝宝提供专业医疗护理服务,既消除了产妇的紧张心理,又促进了宝宝的健康成长。始终把“以人为本”、“以病人为中心”作为出发点,坚持“临床为患者服务,全院为临床服务,领导为全院服务”的服务理念,全面开展亲情护理、温馨服务,改善服务态度,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全。
全世界乙型肝炎病毒(hepatitis B virus , HBV) 感染者约20亿,其中慢性携带者约3. 5 亿。我国是HBV 感染的高发区,人群中HBsAg 阳性率约占10 % , 在孕妇中的携带率为5 %~10 % ,如果孕妇HBsAg 阳性并伴有HBeAg 阳性,母婴传播婴儿感染率可高达90 %[1 ]。宫内感染是母婴传播的主要途径,如何阻断是关键问题。因此,积极开展阻断HBV 母婴传播的研究和策略具有重要的意义。1 HBV 宫内感染的阻断1. 1 孕前接种乙肝疫苗 婚前常规筛查,HBsAb 阴性妇女孕前接种乙肝疫苗,从而有效防止宫内传播。1. 2 孕期常规筛查 孕妇HBsAg 滴度高、HBsAg 阳性或HBVDNA 拷贝数> 102/ L 是母婴传播的高危人群,应加强监测;若同时存在先兆流产、TORCH 感染等HBV 宫内感染的高危因素,早孕妇女可考虑终止妊娠[2 ] 。1. 3 孕晚期应用乙肝免疫球蛋白 HBV 宫内感染主要发生在孕晚期,此时滋养细胞层逐渐变薄并形成绒毛血管膜,HBV 更易突破胎盘屏障,病毒传播的机会明显增加;而此时胎儿各器官已成形,因此孕晚期给予一定的干预措施是可行的。潘维君等[3 ]研究发现在孕妇分别在28 、32 、36 、40 孕周时及新生儿出生后24h 内各注射乙肝免疫球蛋白200IU 能更早期提供保护水平的抗体,达到宫内阻断的效果。倪明军[4 ]等HBsAg阳性孕妇孕中期始应用HBIG,新生儿出生时应用HBIG和HBVac联合免疫,可以有效减少宫内感染的发生,并可显著提高婴儿6月龄的HBsAb阳性率。目前认为其可能机制是: 乙肝免疫球蛋白可与母血中的HBsAg 结合,同时激活补体系统,增加体液免疫,清除HBV ,降低母血中的病毒载量,防止和减少正常细胞被感染[5 ] ; 孕20 周后,胎盘滋养层细胞具有主动从母体传输IgG型抗体给胎儿的功能,以妊娠后期4~6 周这一转运活性最明显,孕后期多次注射乙肝免疫球蛋白可使抗- HBs 经胎盘摄取,使胎儿获得被动免疫[6 ] 。由于孕妇体内HBV 高复制状态是母婴传播的最危险因素,HBV 母婴传播主要发生在围生期,因此孕妇产前用药使体内HBV DNA 降低到一定程度,理论上可有效地阻断HBV 母婴传播。 在最近召开的美国慢性乙肝治疗研讨会纪要中将拉米夫丁、替比夫定、恩曲他滨和替诺夫韦归入B类[7],提示在动物实验中未证实致畸作用。但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。刘敏等[8 ]用替比夫定阻断5 例HBV感染妊娠妇女的母婴传播研究,由于病例数较少,对其阻断母婴HBV DNA 传播还缺乏深入研究和长期观察。冯慧芬等[9]探讨妊娠晚期应用拉米夫定对高乙型肝炎病毒(HBV) DNA载量孕妇HBV垂直传播的阻断作用,结论妊娠晚期应用拉米夫定能降低孕妇HBV DNA载量,减少HBV垂直传播率,安全有效。韩忠厚等[10]评估妊娠晚期应用拉米夫定联合主被动免疫对于阻断HBV母婴传播的疗效及安全性,采用孕晚期应用拉米夫定来降低病毒含量,以阻断母婴垂直传播减少免疫失败发生,可能是有效且安全的。王佳等[11]为探讨HBV基因型和PreC/BCP变异与乙肝疫苗阻断母婴传播的关系,提示C基因型母亲可能更易发生母婴传播;HBV PreC/BCP变异可能与新生儿乙肝疫苗阻断失败无关。2 产时阻断针对产时感染发生的机制,有人提出产时传播与不同的分娩方式有关。但是,哪种分娩方式可以降低产时母婴传播的发生尚无定论。对HBsAg 及HBeAg 阳性孕妇分娩时严格执行消毒隔离,防止产道损伤及新生儿羊水吸入等,以减少母婴传播。经阴道分娩的新生儿比剖宫产出生的新生儿有更高的HBV 感染率,剖宫产是阻断HBV 母婴传播的有效措施[12 ] 。支持剖宫产的学者[13 ]认为,剖宫产可减少婴儿接触母亲传染性物质的机会,分娩过程中每一次宫缩都增加HBV 母婴传播率,而且,婴儿在经产道过程中由于产道的挤压,母亲产道及婴儿皮肤表面容易产生破损,则带有感染性物质的羊水、血液及分泌物均可污染新生儿。但也有学者认为[14]剖宫产手术出血相对较多,婴儿暴露于大量被污染的母血中,并不能降低感染率。目前还是多趋向于提倡阴道分娩,但要尽量避免会阴侧切和减少产程中的胎儿局部损伤。3 产后阻断在阻断产后感染的研究中,主要针对不同的喂养方式进行了大量研究。汤小湄[15 ]等对276 例选用不同喂养方式的HBV 携带者产妇及其婴儿进行检测。结果显示,婴儿感染HBV 可能与喂养方式无关。在婴儿采取适当的免疫措施后,HBV 携带产妇母乳喂养是可行的。但也有学者[16 ]在研究中发现HBsAg 阳性产妇分泌的乳汁中HBV 明显高于HBsAg 阴性者,提示HBsAg 阳性产妇母乳喂养风险高于HBsAg 阴性者。但也有人[17 ]通过检测产妇乳汁中HBV DNA 含量来决定产妇是否实施母乳喂养。但是新生儿注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗后能否进行母乳喂养等还需进一步探讨。4 新生儿主被动联合免疫方法对HBV 孕妇所生的新生儿,推荐主被动联合免疫,即出生12h 内注射乙肝免疫球蛋白100IU ,同时在不同部位注射乙肝疫苗10μg ,半月龄再注射乙肝免疫球蛋白1 次,1 、6 个月龄接种乙肝疫苗10μg , 其对HBV 母婴传播的阻断效果在90 %以上[18 ] 。 综上所述,HBV 的母婴传播不容轻视。为阻断HBV 母婴传播必须建立完善的围生期保健制度,对感染的孕妇进行筛查管理和检测,并对新生儿进行乙肝疫苗接种,进行检测和随访以确定是否宫内感染,不论新生儿是否感染HBV ,注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白都有一定的效果。在临床和基础医学中,进行阻断HBV 母婴传播的研究具有重要意义。目前其传播途径较为复杂,发生的机制尚不明确,还存在争议,影响因素正处于研究中,阻断的相关研究也受到限制,在今后的工作中,还需要对阻断HBV 母婴传播的方法、影响因素、阻断措施进行深入的研究。参考文献:1.刘玉玲,耿正惠. 妊娠合并病毒性肝炎的产科处理[J ] . 中国实用妇科与产科杂志,2004 ,20 (2) :80 - 81.2.李小毛. HBV 母婴传播阻断与免疫策略[J ] . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (6) :381 - 382.3.潘维君,方艳梅,陈茂林. HBV 母婴传播阻断效果研究[J ] . 海南医学,2007 ,18 (1) :50 - 51.4. 倪明军,钟婉秀,蔡江慧. 乙型肝炎免疫球蛋白阻断乙型肝炎病毒母婴传播的临床研究. 中国妇幼保健 2007;22(19):5.刘伟,赵伟,罗禅. 死胎胎盘组织中HBsAg 表达的临床和病理研究[J ] . 临床肝病杂志,2002 ,18 (2) :104 - 106.6 .袁荣,王晨虹,刘晓梅,等. HBV 母婴传播致新生儿免疫失败的原因和机制[J ] . 第四军医大学学报,2005 ,26 (7) :647-649.7. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ,et al. Management of hepatitis B:summary of a clinical research workshop. Hepatology 2007; 45: 1056-1075.8 .刘敏,李丽,王玲,等. 替比夫定阻断5 例HBV 感染妊娠妇女HBV 母婴垂直传播疗效和安全性的初步观察[J ] .药物不良反应杂志,2008 ,10 (1) :19 - 21.9. 冯慧芬,张淑凤. 拉米夫定阻断乙型肝炎病毒母婴传播的作用. 实用儿科临床杂志 2007, 22(13)10. 韩忠厚, 陈妍华,李力玮,等. 拉米夫定阻断乙型肝炎病毒母婴垂直传播的疗效和安全性观察. 中华内科杂志 2005;44(5):378-37811. 王佳,李杰,庄辉,等. 乙型肝炎病毒基因型和前C及基本核心启动子突变与乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的关系. 中华流行病学杂志 2007;28(4):331-333.12 .范玮,肖小敏,邓爱贞,等. 分娩方式对HBV 母婴垂直传播的影响[J ] . 广东医学,2007 ,28 (2) :252 - 253.13 .王清图,修霞,郭永,等. 不同分娩方式对母婴宫内传播的影[J ] . 山东医学,2003 ,23 (5) :99 - 100.14 .周芬,孙玉梅,杨丽翠. HBV 母婴传播及其阻断的研究进展[J ] . 实用肝脏病杂志,2008 ,11 (1) :55 - 57.15.汤小湄,肖小敏,邓爱贞,等. HBV 携带产妇不同喂养方式对婴儿的影响[J ] . 广东医学,2007 ,28 (4) :567 - 568.16 .卢昆林,曹清,缪松毅. 孕妇乙型肝炎病毒携带状态与母婴传播的关系[J ] . 临床军医杂志,2008 ,36 (1) : 152 -153.17.陈涛,相龙云,满红柱. HBV 感染者乳汁HBV DNA 定量检测的临床意义[J ] . 山东医学,2005 ,45 (28) :68.18 .俞惠,朱启. 病毒性肝炎感染者的新生儿乙肝疫苗接种[J ] . 中国实用妇科与产科杂志,2004 ,20 (2) :82 - 84.
一、 夏季将至,孕妇应注意哪些问题?答:(1).避免到公共场所,以免引起感冒。 (2).注意安全,避免长途坐车。 (3).注意避免食用过多油腻食物及变质食物,以免引起腹泻。二、 孕期B超检查几次为好?答:无特殊情况,3—4次为合适。3—4月B超,排除大致畸形,看胎盘位置、羊水情况;6—8月时1—2次B超,主要看先天性心脏病及唇腭裂;9月时B超看羊水情况、胎儿大小等。三、 孕期其他的检查的大致时间?答:(1).孕15周—20周左右,完善血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒、艾滋病及唐氏筛查、优生四项、血尿常规等检查以对溶血、乙肝阻断等预防治疗,是否进一步羊水染色体分析等。 (2).6—8月份,糖筛、心电图、尿蛋白等,以预防糖尿病及妊高征。 (3).晚期妊娠时,多加强脐血流及胎心监护的检查,避免胎儿缺氧的出现。四、怎样胎动计数?答:胎动是胎儿生命的征象,正常的胎动是胎儿健康良好的表现,因此孕妇可以从孕28周开始一直到临产自数胎动。方法:每天自行记录胎动1次,时间最好晚上8—9点钟。正常胎动每小时3—5次以上,少于3次或胎动突然过频,应继续数1小时,如仍未好转,应速去医院查原因。五、 孕妇睡觉的姿势?答:大多数孕妇以左侧位为好,但若左侧时孕妇难受或胎儿胎动过频,则不适宜左侧,改为右侧位。